ОХТА сердца

1. Клиническая анатомия сердца

1.1 Расположение сердца

  • в грудной клетке, средостении
  • срединная линия тела делит сердце в отношении 1/3 справа, 2/3 слева
  • края сердца — острый, тупой, задний
  • поверхности сердца — диафрагмальная, рёберная, стернальная

1.2 Синтопия сердца

  • проекция границ сердца на грудную стенку
  • контуры сердца (правый и левый)
  • соотношение сердца и краев легких
  • задняя поверхность сердца и прилежащие к ней пищевод, трахея, бронхи

1.3 Топография перикарда

  • поперечный синус (аорта и легочный ствол <-> межпредсердная борозда)
  • косой синус (позади левого предсердия, ограничен дупликатурами перикарда)

1.4 Соотношение сердца с нервами средостения

  • диафрагмальный нерв (входит в грудную клетку по передней поверхности передней лестничной мышцы, далее сзади a. thoracica interna, далее правый по VCS, левый по корню легкого). Может быть повреждён при выполнении маммарокоронарного шунтирования
  • блуждающий нерв (следует около сонных артерий, далее проходит позади корней легких и уходит в заднее средостение)
  • возвратный гортанный нерв (отходят от блуждающих на уровне нижнего края дуги аорты, идут кпереди и вверх петлями: правый вокруг корня, левый вокруг дуги аорты около артериальной связки)
  • подключичная нервная петля (вокруг подключичных артерий, при повреждении — синдром Горнера)

1.5 Камеры сердца и особенности их строения

1.5.1 Правое предсердие

  • отделы: ушко, преддверие, венозный компонент
  • особенности рельефа — гребенчатые мышцы по всему предсердию, ушко отделено чёткой маргинальной бороздой снаружи (маргинальным гребнем внутри)
  • синоатриальный узел (в верхнем отделе маргинальной борозды, у 10% человек на верхнем его крае седловидно, кровоснабжается узловой артерией из правой коронарной артерии у 55% лиц или огибающей артерии)
  • впадающие сосуды: VCS, VCI, коронарный синус, вены правого предсердия, вены Вьессена-Тебезия (?)
  • МПП: овальное окно, первичная (снизу) и вторичная (сверху) перегородки
  • клапаны: VCI — Евстахия, коронарного синуса — Тебезия
  • створки клапанов Евстахия и Тебезия образуют сухожилие Тодаро
  • проекция атриовентрикулярного узла: треугольник Коха. Стороны — сухожилие Тодаро, септальная створка трикуспидального клапана, край коронарного синуса
  • проекция пучка Гиса: верхушка треугольника Коха

1.5.2 Правый желудочек

1.5.3 Левое предсердие

1.5.4 Левый желудочек

1.6 Клапаны сердца

1.6.1 Трехстворчатый клапан

1.6.2 Клапан лёгочной артерии

1.6.3 Митральный клапан

  • створки: муральная, аортальная
  • опасные соседи: сверху — огибающая артерия; снизу — коронарный синус и артерия АВ узла, снутри — АВ узел

1.6.4 Клапан аорты

1.7 Коронарные артерии

1.7.1 Правая коронарная артерия (ПКА)

  • основные ветви: инфундибулярная, артерия острого края, задняя межжелудочковая (нисходящая) артерия ЗМЖА — у большинства людей с правым типом кровоснабжения сердца

1.7.2 Левая коронарная артерия (ЛКА)

  • длина 1-2 см (достигает 4 см)
  • у 1% пациентов отсутствует, ОА и ПМЖА отходят из левого синуса Вальсальвы отдельными устьями

1.7.2.1 Огибающая артерия (ОА)

  • идёт по левой АВ борозде до тупого края сердца
  • у 10-15% пациентов от неё отходит задняя межжелудосковая артерия (ЗМЖА) — левый тип кровоснабжения сердца
  • отдаёт несколько ветвей тупого края
  • кровоснабжает латеральные отделы левого желудочка
  • соединяется с концевыми ветвями ПКА анастомотической артерией Кугеля

1.7.2.2 Левая (передняя) межжелудочковая (нисходящая) артерия ПМЖА

  • идёт к верхушке сердца по передней МЖ борозде, иногда заходя за верхушку на заднюю поверхность сердца
  • у 4% пациентов в виде 2х параллельных стволов
  • иногда полностью проходит по задней поверхности, замещая ЗМЖА
  • основные ветви: диагональные (2-6, первая наиболее крупная — промежуточная артерия), септальные перфорирующие, правожелудочковые

1.8  Эмбриогенез сердца

См. интерактивную модель (на английском языке)

  1. Формирование трубок (15-20 дни)
  2. Формирование петель (20-28 дни)
  3. Разделение предсердий (34-50 дни)
  4. Разделение выносящего тракта (35-52 дни)
  5. Разделение желудочков (38-46 дни)

2. Оперативная хирургия сердца

2.1 История кардиохирургии

  • Первые попытки оперировать на сердце (1893 Вильямс, 1896 Людвиг Ренн)
  • Эксперименты на животных (1885 Фон Фрей, 1926 Брюхоненко, 1914 Каррель, Линдберг)
  • Операции до эры АИК (1912 Туффье, 1923 Каттлер, 1944 Блелок, Тауссиг, Томас)
  • Эра АИК (1953 Лиллехай, 1957 Кули, 1963 Лиотта, 1968 Бенталл, 1967 Барнард)
  • Минимально-инвазивная кардиохирургия

См. слайды лекции внизу страницы

Смотреть онлайн художественный фильм об операции Блелока-Тауссиг-Томаса «Божественное творение»

2.2 Оснащение и обеспечение операций на сердце

2.3 Оперативные доступы

  • стернотомия
  • билатеральная поперечная торакостернотомия или чрездвухплевральный доступ по Мешалкину-Бакулеву (clamshell)
  • передне-боковой
  • задне-боковой

2.3 ИБС
2.3.1. Чрескожные транслюминальные процедуры
— чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (PTCA)
— аспирационная тромбэктомия
— ротаблация
2.3.2 Шунтирующие операции
2.3.2.1 Аорто-коронарное шунтирование
— off-pump (без АИК)
-on-pump (с АИК)
#
— с луковицей аорты
— с восходящей аортой
— с нисходящей аортой
#
— аутовеной (vena saphena magna)
— аутоартерией (a.radialis, a. pancreaticoduodenalis)
#
— одинарное
— секвенциальное
— Y-образное
2.3.2.2 Маммаро-коронарное шунтирование

2.5 Врождённые пороки сердца

Классификация:

1. Белые (бледные, с лево-правым сбросом крови, без смешивания артериальной и венозной крови). Включают 4 группы:

  • С обогащением малого круга кровообращения (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, АВ-коммуникация и т. д.).
  • С обеднением малого круга кровообращения (изолированный пульмональный стеноз и т. д.).
  • С обеднением большого круга кровообращения (изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты и т. д.)
  • Без существенного нарушения системной гемодинамики (диспозиции сердца — декстро-, синистро-, мезокардии; дистопии сердца — шейная, грудная, брюшная).

2. Синие (с право-левым сбросом крови, со смешиванием артериальной и венозной крови). Включают 2 группы:

  • С усиленным легочным кровотоком
  • С усиленным венозным кровотоком (синдром гипоплазии левого сердца, полная аномалия легочного венозного возврата)
  • С усиленным артериальным кровотоком (транспозиция магистральных артерий, артериальный ствол, синдром одного желудочка)
  • Со сниженным легочным кровотоком (тетрада Фалло, атрезия легочной артерии, выраженный легочной стеноз, трикуспидальная атрезия, аномалия Эбштейна)
  • Сложные синие пороки сердца

2.10 Трансплантация сердца

2.10.1 Показания

  • дилатационная кардиомиопатия (45% )
  • ишемическая кардиомиопатия (45% )
  • клапанные пороки сердца с невозможностью/безуспешностью обычного лечения (3-4% пациентов)
  • врождённые заболевания и аномалии сердца с невозможностью/безуспешностью обычного лечения (2% пациентов), например, синдром гипоплазии левого сердца
  • ранее выполненная трансплантация сердца с дисфункцией трансплантата (около 2% пациентов в США)

2.10.2 Противопоказания

  • возраст более 65 лет (относительное противопоказание)
  • высокая лёгочная гипертензия
  • активная системная инфекция
  • активное системное заболевание
  • активное злокачественное новообразование
  • наличие наркотической, лекарственной зависимости, алкоголизм, злостное курение
  • психосоциальная нестабильность
  • неспособность соблюдать медицинские рекомендации

2.10.3 Происхождение донорских сердец

Доноры с констатированной смертью на основании диагноза смерти мозга (см. методические рекомендации по констатации) до 65 лет, без торакальной травмы.

2.10.4 Техника операции

В настоящее время техника гетеротопической трансплантации сердца почти оставлена и применяется крайне редко. Для выполнения трансплантации сердца применяются две методики — предсердная и бикавальная.

  • Двухпредсердная методика (методика Шамвея) заключается в оставлении при кардиоэктомии задних стенок обоих предсердий с впадающими в них сосудами. Таким образом, анастомоз накладывается между предсердиями и у реципиента формируются новые большие предсердия.  Подобная техника подвергает риску синоатриальный узел, не вполне адекватна гемодинамически, может обусловливать развитие несостоятельности трикуспидального клапана.
  • Бикавальная методика.  Применяется реже. Используется с 1989 г. в ряде клиник. При ней отличие заключается в анастомозировании верхней и нижней полой вен без рассечения правого предсердия. Использование этой техники позволило значительно снизить частоту регургитации на трехстворчатом клапане и дисфункции синусного узла пересаженного сердца.

2.10.5 Результаты пересадки сердца

  • Ранняя летальность (30 суток после операции) в большинстве центров сосавляет 5-10%.
  • Годовая выживаемость составляет около 85%. Далее годовая выживаемость снижается примерно на 3,4% в год к 15 годам после трансплантации.
  • Медиана жизни п/о — 10 лет
  • В Самаре живет наиболее долго живущая реципиентка сердца в России (20 лет)

Слайды лекции по теме:

Учебные фильмы по теме:

Эксперименты Брюхоненко и Чечулина from Operative Surgery Samara on Vimeo.

Операции при пороках сердца from Operative Surgery Samara on Vimeo.

Хирургическое лечение ДМЖП Часть 1 from Operative Surgery Samara on Vimeo.

Хирургическое лечение ДМЖП. Часть 2. from Operative Surgery Samara on Vimeo.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *