ОХТА кровеносных сосудов

Подготовил Б.И. Яремин, к.м.н., доцент

1. Общие вопросы обоснования операций на сосудах

1.1 История хирургии сосудов

А.  Древний период

  • Сушрута (Индия, 2500 лет назад):  впервые дано систематическое описание остановки кровотечения путём перевязки сосуда в ране
  • Цельс, Антиллус, Гален, Филагриус — перевязка сосудов, прошивание аневризм

Б. Период зарождения

  • Ричард Ламбер (1759) — первое описание восстановления кровотока в повреждённом сосуде
  • Джон Мерфи (1897) — первый успешный сосудистый анастомоз
  • Вильям и Джон Хантеры — вопрос об оперативном лечении болезней сосудов
  • И.Ф. Сабанеев (1895) — первая попытка прямой эмболэктомии
  • Р.Р. Вреден (1897) — первая попытка непрямой эмболэктомии

В. Период становления

  • Алексис Каррель и Чарльз Гутрие (1906) — внедрение техники сосудистых анастомозов
  • Хосе Гоянес Капдевила (1906) — внедрение аутовенозной пластики сосудов

Г. Современный этап открытой ангиохирургии

  • Рене Лериш — первое описание артериальных оклюзий
  • Канлин, Дюбост, Удо — первые шунтирующие операции
  • Майкл Эллис ДеБейки — разработка сосудистых протезов, многих методик операций. Прочитайте статью о нем в Википедии

Д. Период развития внутрисосудистой хирургии

  • Томас Фогарти — балонные катетеры
  • Чарльз Доттер — стентирование, техника селективной катетеризации
  • Хуан Пароди — эндоваскулярное протезирование

Смотрите лекцию по истории сосудистой хирургии из Университета Висконсин-Медисон

1.2 Самарская ангиохирургическая школа

  • С.П. Шиловцев — хирургия периферических аневризм
  • Г.Л. Ратнер — основоположник Самарской ангиохирургической школы
  • Белов Юрий Владимирович — директор Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
  • Поляков Виктор Петрович — заведующий кафедрой кардиологии и кардиохирургии ИПО (г. Самара)
  • Чернышёв Владимир Николаевич — до 2006 г. заведующий кафедрой хирургических болезней ИПО (г. Самара)
  • Вачёв Алексей Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии СамГМУ
  • Рудуш Валерий Эдгардович — д.м.н., заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии ГБ№2 им. В.В. Баныкина, Тольятти
  • Аюпов Амир Минахметович — заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии СОКБ
  • Михайлов Михаил Сергеевич — к.м.н., заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова, Самара

1.3 Научное обоснование успехов хирургии сосудов

  • Знание анатомии и физиологии сосудистой стенки
  • Знание принципов нервной регуляции сосудистого тонуса
  • Знание принципов свертывания крови — антикоагулянтная и дезаггрегантная терапия
  • Успехи лечения заболеваний сердца
  • Учение о коллатеральном кровообращении.

1.4 Учение о коллатеральном кровообращении

Коллатеральное (окольное) кровообращение — обходной путь восстановления кровотока после нарушения проходимости основного магистрального ствола.

Коллатеральный кровоток восстанавливается за счет имеющихся анастомозов и вновь образующихся сосудов.
Классификация коллатералей.
(А) По характеру анастомозирования

  • Артериальные и венозные дуги.
  • Артериальные и венозные сети.
  • Артериальные и венозные сплетения.
  • Артериальные и венозные круги.

(Б) По происхождению ветвей

  • Внутрисистемные
  • Межсистемные

(С) По локализации

  • Интраорганные
  • Экстраорганные

Факторы, определяющие функциональную полноценность коллатералей:

  • Анатомические условия.
  • Характер раны
  • Показатели системной гемодинамики.
  • Фактор времени.
  • Общая и локальная инфекция.
  • Состояние тонуса сосудов
  • Редуцированное кровообращение

Более подробно читайте в главе №3 книги «Избранные лекции…»

1.5  Технологическое обоснование успехов хирургии сосудов

1.5.1 Сосудистый шовный материал

  • Современная сосудистая нить: полипропиленовая, монофиламентная, атравматическая.
  • Покрытия нитей: тефлон, полисахариды

1.5.2 Материалы для изготовления сосудистых протезов

  • Дакрон (ПЭТ) — для крупных сосудов
  • Политетрафторэтилен (ПТФЭ, тефлон) — для сосудов малого калибра

1.5.3 Инструментарий для операций на сосудах

А.Для разъединения тканей

  • сосудистые скальпели — с тонкими лезвиями
  • сосудистые ножницы и микроножницы (Ванаса, Кастовьехо)
  • выкусыватели
  • диссекторы
  • лопаточки для эндартерэктомии

Б. Для фиксации, экспозиции и промывания

  • пинцеты с насечкой типа ДеБейки
  • держалки (тесьма, части инфузионных систем)
  • баллонные катетеры Фогарти
  • катетеры

В. Для пережатия сосудов

  • сосудистые зажимы с кремальерой
  • зажимы типа «бульдог»
  • турникеты

Г. Для соединения тканей

  • сосудистые  иглодержатели Гегара
  • микрохирургические иглодержатели

Изучите сосудистый инструментарий в каталоге Aesculap

1.5.4 Техника сосудистого шва

В настоящее время многие классификации, приведенные в старой литературе, устарели и утратили смысл. Так, шов Карреля как есть в настоящее время практически не применяется

Требования к сосудистому анастомозу:

  • отсутствие интерпозиции любых тканей в просвет сосуда
  • края сосуда вывернуты
  • в месте анастомоза просвет сосуда должен либо расширяться, либо оставаться прежним
  • сохранение линейности кровотока
  • герметизм
  • атравматизм
  • отсутствие избыточного натяжения стенки сосуда

Варианты выполнения:

  • узловой П-образный у детей
  • непрерывный циркулярный (наружный и внутренний)

Техника наложения:

  • на месте
  • на весу (парашютная техника)

Особенности наложения на плохих сосудах

  • движение иглы строго по её кривизне
  • прокол расслаивающейся стенки сосуда только изнутри
  • ход иглы только перпендикулярно стенке в месте вкола
  • натяжение нити ассистентом строго по линии выкола

1.5.5 Обеспечение путей оттока

Важность наличия путей оттока для выполнения операции на сосуде.

Синдром водопроводной трубы — магистральный сосуд пульсирует, периферический кровоток отсутствует

1.5.6 Микрохирургия

1.5.7 Роботизированная и робот-ассистированная хирургия

1.5.8 Искусственное и вспомогательное кровообращение

1.5.9 Аспекты общего лечения пациента с патологией сосудов

  • у многих больных есть ИБС, артериальная   гипертензия
  • у многих больных, являющихся   курильщиками, ХОБЛ и иная патология   органов дыхания
  • у некоторых пациентов есть   аутоиммунный компонент
  • в ходе операции в связи с включением и   выключением объёмов русла, меняется   системная гемодинамика
  • меняются метаболические показатели
  • необходима противоишемическая ишемия   органов

1.6 Успехи эндоваскулярной хирургии

1.6.1 Виды доступа в просвет сосудистого русла

  • трансфеморальный
  • трансрадиальный
  • транскаротидный
  • трансаортальный

Посмотрите видеосюжет «Устройство рентгеноперационной»

1.6.2 Эндоваскулярные процедуры

  • катетеризация и локальная терапия
  • эмболизация (механическая и химиоэмболизация)
  • баллонная ангиопластика
  • стентирование
  • эндоваскулярное протезирование (например, при аневризмах)
  • установка фильтров
  • ротаблация
  • лазерное выпаривание бляшек
  • локальная лучевая терапия

2. Частные вопросы хирургии сосудов

2.1 Травма сосуда

2.2 Хирургическое лечение аневризм

  • Открытое протезирование
  • Эндоваскулярное протезирование стент-графтом
  • Эмболизация (аневризмы основания головного мозга)

2.4 Хирургическое лечение артериальных эмболий

Эмболэктомия

  • прямая
  • непрямая
    — по Вредену (катетером)
    — по Фогарти (баллонным катетером)
    и она же бывает
    — ортоградная (инструмент вводится по ходу кровотока)
    -ретроградная (инструмент вводится против кровотока)

2.3 Операции при атеросклерозе периферических сосудов

А. Этиотропные операции (цель – борьба с гиперлипидемией)

  • частичное илеошунтирование (операция Бухвальда)
  • резекция сегмента тонкой кишки
  • портокавальное анастомозирование

Б. Патогенетические операции

1. Радикальные (цель – восстановить магистральный кровоток в поражённых сосудах)

  • Эндартерэктомия [син. устар. тромбинтимэктомия](прямая, эверсионная, непрямая) – удаление бляшки с интимой и тромбами из просвета сосуда.
  • Шунтирование – наложение обходного пути, параллельного пораженному участку сосуда, с сохранением функционирования пораженного участка.
  • Протезирование – выключение из кровотока пораженного участка сосуда с замещением его функции протезом.
  • Баллонная ангиопластика — эндоваскулярное расширение суженного участка балонным катетером
  • Стентирование -установка стента в пораженный участок после баллонной ангиопластики
  • Ротаблация — удаление бляшки и тромботических масс буром
  • Лазерное выпаривание бляшки

2. Паллиативное (цель – улучшение коллатерального кровотока)

  • Симпатэктомия (стволовая – грудная, поясничная, шейная; периартериальная – неселективная, селективная, суперселективная)
  • Катетеризация магистральных артерий для длительного местного введения препаратов (в/а инфузия)
  • Реваскуляризирующая остеотрепанация (вычерпывающая остеотомия) – наложение фрезевых отверстий на кость с вычерпыванием костного мозга
  • Артериализация венозной системы стопы
  • Трансплантация сальника на микрососудистой ножке

В. Симптоматическое оперативное лечение

  • Дозированная фасциотомия
  • Ампутации (и экзартикуляции)
  • Некрэктомии

2.4 Оперативное лечение при варикозной болезни вен нижних конечностей

Условие выполнения комбинированной венэктомии — проходимость глубоких вен !

Как правило, выполняется операция комбинированной венэктомии (флебэктомии), состоящая из набора перечисленных ниже вмешательств

1. Коррекция недостаточности клапанов поверхностных вен

  • Операция Троянова-Тренделенбурга. Разобщение сафено-феморального соустья.

2. Коррекция недостаточности перфорантных вен (разобщение поверхностной и глубокой систем вен)

  • Операция Кокетта. Перевязка перфорантной вены над апоневрозом
  • Операция Линтона-Покровского. Доступы — боковой, задний, эндоскопический. Перевязка перфорантных вен под фасцией.
  • Операция Аскара-Зеленина. При сшивании рассечённой фасции края сопоставляют внахлёст (один на другой), увеличивая давление и улучшая деятельность венозной помпы.

3. Иссечение варикозно изменённой вены

  • Операция Бебкока. Удаление на зонде-веноэкстракторе
  • Операция Нарата-Спасокукоцкого. Удаление из серии разрезов

4. Перевязка варикозных узлов

  • Способ Шеде-Кохера. Прошивание варикозных узлов на марлевые шарики

2.5 Операции при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей

[A] В фазу полной реканализации

Комбинированная венэктомия (см. «варикозная болезнь»)

[B] В фазу неполной реканализации

  • Флеболиз. Заключается в выделении вены из грубых сращений вследствие паравазального фиброза.
  • Частичная тромбинтимэктомия. Из вены вместе с воспалённо изменённой интимой удаляют тромботичнские массы.
  • Пересадка аутовенозных трансплантатов. Этот метод применяется при локальной непроходимости глубоких вен.
  • Операция Аскара-Зеленина. Рассекается собственная фасция голени, края разреза ушиваются внахлёст. В результате повышается подфасциальное давление и улучшается отток по глубоким венам.
  • Стентирование глубоких вен. При сдавлении вены в грубых рубцах возможна установка внутрисосудистых расширяемых устройств – стентов. Чаще этот метод применяется на венах таза.
  • Операция Псатакиса. Выделенное сухожилие нежной мышцы бедра (m. gracilis) проводят между подколенной веной и артерией в поперечном направлении и подшивают к сухожилию двуглавой мышцы бедра. Во время ходьбы перемещённое сухожилие пережимает подкожную вену и препятствует ретроградному венозному кровотоку.

[C] В фазу окклюзии

    • Операция Уоррена-Тайра. Сафено-подколенное шунтирование
    • Сафено-бедренное, подвздошно-бедренное или бедренно-бедренное шунтирование. Накладывается обходной шунт из подкожной вены бедра.
    • Операция Пальма-Эсперона. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование

2.6 Синдромы грудного выхода — понятие и принципы лечения

2.6.1 Синдром Педжета-Шреттера

2.6.2 Скаленус-синдром

2.6.3 Добавочное шейное ребро

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *